附件1.

实验动物生产许可执行情况
自查报告

（ 年度）

法人代表签名

单位盖章

（检查周期 年 月~ 年 月）

广东省科学技术厅 制

填表说明

各单位根据实际运行情况认真填写，所填数据应真实可靠。

动物种类、设施环境等表格的填写不够之处可以添加。

表格中没有的内容填写“无”。

自查报告是书面监督检查的重要组成部分，其结果将作为专项检查、立案调查、重大问题的检查等实地检查的依据。

书面监督检查的结果将作为本单位实验动物许可信用度评价的依据。

《自查报告》应按年度通知按时报送广东省实验动物监测所。

一、许可证基本信息

单位名称
设施地址
适用范围
许可证号
有效期	年 月 日~ 年 月 日
授权委托人签名
联系电话

二、实验动物管理机构工作情况

1. 列出现有的实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会成员名单。是否有调整?授权委托管理人员是否调整？

2. 年度内实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会召开会议几次，会议议题内容。

三、实验动物从业人员情况

1. 列出实验动物专业技术人员（包括实验技术人员、饲养人员等）名单，是否有调整？

2. 专业技术人员培训次数及内容（包括外部培训、内部培训和网络培训等形式）
3. 职业安全保障措施落实情况（机构或部门的年度职业安全计划及实施情况）

四、本年度实验动物生产设施运行情况（根据许可的设施地点填写，每个设施填写1张表；选取年运行时间最长的饲养间填写；不同类别设施分开填写;隔离环境选取年运行最长的1个填写）

1.普通环境（地点： ）

月份	年 1 月	年 2 月	年 3 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）

月份	年 4 月	年 5 月	年 6 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）

月份	年 7 月	年 8 月	年 9 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）

月份	年 10 月	年11 月	年12 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
2.屏障环境（地点： ）

月份	年 1 月	年 2 月	年 3 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

月份	年 4 月	年 5 月	年 6 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

月份	年7 月	年 8 月	年 9 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）
月份	年 10 月	年 11 月	年 12 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）
3.隔离环境（地点： ）

月份	年 1 月	年 2 月	年 3 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

月份	年 4 月	年 5 月	年 6 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

月份	年 7 月	年 8 月	年 9 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

月份	年 10 月	年 11 月	年 12 月
最低值	最高值	最低值	最高值	最低值	最高值
温度（℃）
湿度（％）
压差（Pa）

五、实验动物生产和质量保障情况

1.实验动物生产情况（不同品系动物可以增加行填写）

动

物

生

产

情

况	动物种属	等级	品系	种群量	销售量（只/年）	合计
小鼠	SPF
清洁级
大鼠	SPF
清洁级
豚鼠	SPF
清洁级
普通级
地鼠	普通级
清洁级
SPF级
兔	普通级
清洁级
SPF级
犬	普通级
猴	普通级
小型猪	普通级
鸡	SPF级
鸡蛋	SPF级
其他动物
2.实验动物质量保障情况

检测时间	检测方式	检测项目	检测结果
六、实验动物饲料使用情况

饲料使用情况	饲料名称	使用量（公斤/年）	饲料来源
（单位名称）
小鼠料
大鼠料
豚鼠料
地鼠料
兔料
犬料
猴料
小型猪料
鸡料
其他饲料
七、实验动物垫料使用情况

垫料
使用
情况	垫料名称	使用量
（公斤/年）	垫料来源（单位名称）
刨花
玉米芯
......
八、实验动物废弃物处理情况

废弃物无害化
处理批次	废弃物重量
（公斤）	废弃物处理机构名称
年 月 日
年 月 日
年 月 日
九、饮用水检测情况

饮用水
检测	检测日期	检测结果评价
年 月 日
年 月 日
年 月 日

十、是否在未取得实验动物生产许可证的地方进行实验动物的生产并售卖？

十一、生产许可证是否转借、转让、出租或超许可范围使用？

十二、实验动物的饲育室和实验室是否分开设立？

十三、不同品种、品系、等级和不同实验目的的实验动物是否分开饲养？

十四、不同品种、品系和等级的实验动物是否混装运输？

十五、检测过程和检验数据的记录是否不完整、不准确？

十六、是否销售不合格的实验动物？

十七、实验动物生产过程中产生的废弃物和实验动物尸体是否经无害化处理，是否符合国家有关法律法规要求？

十八、实验动物是否发生传染性疾病，如何处理？